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Hace más de 100 años se sabe que es posible analizar la salud del tejido mamario con rayos X, hace más de 80 años se sabe que no todas las lesiones mamarias son malignas, y hoy se sabe que una detección oportuna del cáncer de mama aumenta significativamente las probabilidades de que un tratamiento sea exitoso y la paciente recupere su salud. La detección temprana se facilita si se cuenta con imágenes de mastografía adecuadas y acceso a especialistas.

Estos factores no son triviales para los sistemas de salud en todo el mundo, por ello, el Organismo Internacional de Energía Atómica (IAEA, por sus siglas en inglés) ha desarrollado una guía para que las clínicas y hospitales puedan ofrecer servicios de mamografías con la calidad necesaria.

En este documento titulado “Worldwide Implementation of Digital Mammography Imaging” y publicado en octubre de 2023, participó la investigadora en Dosimetría y Física Médica del IFUNAM, María Ester Brandan.

También participaron como coautores los investigadores Hilde Bosmans (Lovaina, Bélgica), Roberta A. Jong (Toronto, Canadá) y Martin Yaffe (Toronto, Canadá), y aportaron comentarios sus colegas mexicanos: Jorge Castillo y Yolanda Villaseñor, del Instituto Nacional de Cancerología (InCan), Juan Carlos Cruz y Adriana Moreno, del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) de la Secretaría de Salud.

El reto de detectar oportunamente: la calidad de las mamografías

María Ester Brandan ha aplicado sus conocimientos de física en realizar investigación en técnicas novedosas en mamografía, y a visibilizar el contexto socioeconómico por el que los sistemas de salud no siempre cuentan con los recursos materiales y humanos necesarios para detectar oportunamente y diagnosticar el cáncer de mama.

Detectar esta enfermedad en la etapa inicial es importante ya que el cáncer de mama se ha convertido en el de mayor prevalencia, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) que en 2020 registró en el mundo 2,3 millones de diagnósticos de esta enfermedad en mujeres, de las cuales fallecieron 685,000.

Según el INEGI, en 2022 en México se diagnosticaron cerca de 24 mil casos y fallecieron 7 mil 800 mujeres por cáncer de mama. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) indica que en el país “en 2020, el cáncer de mama fue la enfermedad más frecuente (15.3 %) y la primera causa de muerte en mujeres, con un estimado de 29 mil 929 nuevos casos y siete mil 931 muertes con una tasa de incidencia de 40.5 y de mortalidad de 10.6 por 100 mil”, se lee en su página.

“Como físicos, sabemos que las mamografías (imágenes de la glándula mamaria obtenidas con rayos x) tienen que cumplir con criterios de calidad, y si no los cumplen no sirven. La detección de una lesión temprana requiere una gran calidad en la imagen porque la lesión es pequeñita y está inmersa dentro del entramado anatómico de la glándula mamaria”, explica Brandan.

¿Qué hace tan difícil discernir entre el tejido sano y una lesión, o entre una lesión benigna y una maligna? La IAEA explica que la arquitectura de la mama es especialmente compleja de estudiar porque está compuesta de tejido adiposo, fibro-conectivo y glandular que no se distribuyen de forma homogénea en la glándula.

Además, en ellos se desarrollan lesiones que al inicio son muy pequeñas y pueden tener una composición similar a la del tejido sano. Todo esto dificulta su visualización en la imagen radiológica.

Dado que la anatomía de cada persona es única, entonces la mamografía es un estudio radiológico que requiere equipos altamente sensibles para mejorar la imagen y de una adecuada dosis de radiación en función del grosor de la glándula mamaria. De ese modo, el personal médico puede obtener una imagen que le proporcione información sobre el grosor de la mama, las microcalcificaciones y la presencia de masas.

De acuerdo con la investigadora, antes del año 2000 las mamografías eran imágenes analógicas, visibles en una película radiográfica, cuyo análisis se basaba en la visualización de rasgos sospechosos que realizaban los y las médicas radiólogas.

Luego llegó la mamografía digital que permitió observarlas y analizarlas cuantitativamente en el monitor de una computadora. Las mamografías digitales las hay de dos tipos: Radiografía Computada (CR) y Digital Directa (DR). La diferencia entre los sistemas es la tecnología del detector que recibe los rayos X después de atravesar la mama.

Los detectores CR son una placa foto-estimulable que genera una imagen latente (o sea que no ha sido revelada como una fotografía) que se lee posteriormente en un equipo lector independiente. Los DR son detectores de estado sólido integrados al mastógrafo que digitalizan la intensidad de rayos X directamente.

Brandan y su grupo de investigación, en particular el técnico académico del IFUNAM César Ruiz, han realizado estudios de calidad de imagen en hospitales públicos del país distinguiendo el uso de tecnología CR o DR.

Lo que encontraron no fue buena noticia: los hospitales en México utilizaban con más frecuencia la técnica CR por ser menos costosa pero la calidad de la imagen estaba por debajo de las recomendaciones. Esto constituye una limitación en el servicio de detección y diagnóstico que recibe la paciente.

“Empezamos a ver qué ocurría en otros países. Y, por ejemplo, Brasil estaba reportando el mismo problema… nos dimos cuenta que eso era grave porque no era una situación propia de México, sino que se empezaban a publicar reportes de Polonia, de Grecia, de países que están en vías de desarrollo, donde los recursos sin duda son escasos como en México”, asegura la investigadora.

Aunque los dos tipos de imágenes son digitales, dice Brandan, hay que tener en cuenta las características de cada una para poder decidir cuál es la mejor forma de invertir los recursos de un sistema de salud. Para ella y para los expertos del estudio de la IAEA, la mamografía DR es la mejor opción.

“¿Por qué la CR no es tan buena? La CR es más barata porque se instala usando un mastógrafo antiguo (que se usaba para adquirir mamografías analógicas) que solo requiere comprar un aditamento que se agrega al mastógrafo previo”, asegura.

Explica que el sistema CR es un sistema híbrido compuesto por dos partes: un equipo que genera los rayos X, que fabrica una empresa. Y el aditamento que contiene el detector de placa y un equipo que lo lee. En términos prácticos, la inversión inicial para adquirir un equipo CR es menor que para un DR.

Pero, el hecho de que el equipo sea compuesto implica controles constantes para mantenerlo en óptimas condiciones y un equipo humano especializado y coordinado que las realice. Justo ahí está el problema porque en los países de características socioeconómicas similares a las de México es difícil encontrar este nivel de coordinación en el servicio.

Además, la opción DR ofrece una calibración en tiempo real de la dosis necesaria de rayos X y el tiempo de exposición, dependiendo del grosor de la mama y ese cálculo lo hace el aparato de forma automática, rápida y precisa. La CR requiere que el cálculo provenga del profesional que opera el equipo en ese momento.

“Hay un sensor (en un sistema DR) que mide los parámetros de cada adquisición, los que quedan registrados. El detector ha sido calibrado previamente junto al mastógrafo, de modo que la cantidad de rayos X que llegan será la óptima para lograr una imagen con buen contraste conseguida con la mínima dosis necesaria para lograrlo”, explica la investigadora.

Más mastografías pero de buena calidad

Aunque es buena señal que existan campañas de salud destinadas a realizar mastografías, eso no necesariamente significa que los estudios se realizan en las mejores condiciones y que, por ende, se pueda detectar o diagnosticar con certeza.

Dado que este problema no es exclusivo de México, la IAEA se dio a la tarea de organizar una convocatoria de Proyectos Coordinados de Investigación (CRP) para reunir a las y los investigadores que habían seguido el tema de cerca. En 2012 Brandan y su equipo presentaron un proyecto en el que exponían las evaluaciones de calidad realizadas en algunos hospitales y clínicas mexicanas.

“Nuestras medidas mostraban que en México la calidad de la imagen era insuficiente, sobre todo en sistemas de tipo CR. Y nos escogieron junto a otros países” cuenta la investigadora. Esa investigación concluyó en 2017.

A fines de 2017 la IAEA invitó a 4 expertos en cáncer de mama e imagen mamográfica para que analizaran los problemas que enfrentan los servicios de salud al escoger una tecnología dada. El público en quienes se enfocó el documento fueron los administradores y profesionales que toman las decisiones de política sanitaria.

Después de 6 años surgió el documento “Worldwide Implementation of Digital Mammography Imaging” que reúne las recomendaciones técnicas necesarias para que un hospital o clínica elija la mejor opción de tecnología y compra de equipo considerando los recursos económicos y humanos disponibles.

“Claro, la oficina de adquisiciones del hospital se va a ir por lo más barato porque probablemente no se entiende cuál es la diferencia entre las tecnologías, los mantenimientos requeridos y los recursos humanos asociados, y quizás el médico radiólogo tampoco entiende la diferencia”, advierte Brandan.

Es por ello que la guía ofrece un paso a paso para comprender la necesidad del hospital o de la clínica que desee implementar la imagen digital en su servicio de mastografía. Incluso, añade una comparación general de costos entre las técnicas para saber exactamente por qué una aparentemente es más barata que la otra.

“Se sabe que llegó lo digital y es conveniente adoptarlo, y que unos sistemas se llaman CR y otros DR. Ambos vendedores dirán que su oferta es fantástica. Y cada quien tratará de convencer al comprador de que su tecnología es lo que necesita. Pero quizás quien toma la decisión no sabe bien qué es lo que necesitan”, reclama la investigadora.

Así, a través de 141 páginas, diagramas de flujo y otros recursos visuales, el equipo de investigación de “Worldwide Implementation of Digital Mammography Imaging” ofrece esclarecer todas las dudas en torno a la selección de la tecnología con contextos variados, dirigido a aquellos sistemas de salud que cuentan con amplios presupuestos y también a los que están considerando ofrecer, por primera vez, imágenes mamográficas a sus pacientes.